Pour autant que nos tablettes soient à jour, il semble que nous soyons la seule profession médicale ou paramédicale – et c’est une curiosité dont je ne me lasse pas – à ne pas être codifiée à l’acte mais au taux/horaire, tel les taxis. A chaque coefficient de la nomenclature est adjoint une unité plus ou moins longue de temps, incompressible, à consacrer à nos patients.
L’unité de valeur n’est donc pas le soin mais l’horodateur.
Ce choix bizarroïde et dénué de sens-commun d’accoler un chronomètre à notre compétence a crée de longue date entre nous et l’ensemble du sérail médical un schisme conventionnel. Il est à la source de tous nos déboires et de notre non-revalorisation tant professionnelle que financière. Pour autant cette fantaisie cocasse perdure au travers des décennies bien que s’opposant ni ne sachant résister durablement à toute introspection intellectuelle un tant soit peu lucide. C’est ce que l’on appelle la fossilisation de la NGAP.
Cependant, nous devons répondre vaille que vaille à cette quotité de présence stricte et administrative. Le « soin », parent presque pauvre du principe-fondateur, c’est juste du remplissage, un truc accessoire pour faire la farce, car pour l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie) ne prendre que deux patients par heure importe bien plus que ce que l’on peut y bricoler, durant cette heure. Puisque le patient – et non la qualité des soins – est devenu le curseur de la bourse.
Il ne s’agit donc pas du « meilleur soin au meilleur prix » mais du « meilleur prix qu’importe le soin »…
Assurément, vous pouvez lire Spirou, jouer à la marelle ou du biniou sur les corniches éthérées, tant et aussi longtemps que c’est deux pilons de l’heure, vous vous exposerez bien moins aux foudres contrôleuses des caisses que d’être le Dallai Lama de l’ostéo-énergico-fasciathérapie, aux vingt années de formations post-graduées, à trois passes les soixante minutes.
D’ailleurs, afin d’illustrer cette évidence, notons que l’on aura vu maints kinésithérapeutes déférés devant les tribunaux de la sécurité sociale pour leur hyperactivité supposée (surtout au temps des infâmes « quotas ») bien plus rarement pour avoir placé depuis des décennies chaque patient sous la lampe à infra-rouges ou en électrothérapie pour tous et non-hiérarchisée dans un cagibi quelconque de leur cabinet…
Il est curieux de se dire qu’un généraliste de ville touchera son identique obole qu’il soigne une grippe ou une sclérose en plaque, qu’il consacre trois minutes ou une demi-heure à son patient. Et personne ne songerait à lui en faire l’humiliante remarque. Car chez un médecin, comprenons-le bien, une consultation est avant tout un acte « intellectuel ».
Mais tout aussi paradoxal (car supposé moins « intellectuel ») que de voir une infirmière financée selon la nature de son intervention (pansement, piqûre, toilette). Il est vrai, là encore, que d’aucun n’envisagerait de lui faire la remarque sur sa piqûre qui n’aura durée que 12 secondes au lieu des 27 conventionnelles…
A bien y regarder, ce genre d’originalité néandertalienne nous est propre et ne semble pourtant interloquer personne. Cependant, il est foncièrement abscons d’imaginer qu’au sein d’un même catégoriel de pathologie chaque patient réclame le même soin à la minute près et que tous les kinésithérapeutes sauront répondre d’égale manière au challenge proposé.
Pour autant, tant que nous serons payés en temps et non en acte, c’est que l’on ne nous reconnaît pas de compétence. La robotisation du système est aux antipodes du libre-arbitre et donc de la conscience soignante.
La NGAP telle que vous ne l’aviez jamais vue
Pourquoi cette incongruité troglodyte de l’acte à coefficients multiples persiste-elle ?
Tout d’abord, car l’UNCAM le souhaite.
Le coefficient unique – et donc le tarif unique – deviendrait la part émergée d’un iceberg de non-réévaluation (que nous connaissons chroniquement depuis trente ans) par trop lisible.
Autant avec une constellation d’actes à coefficients multiples il est aisé de camoufler par de subtils artifices une stagnation, voir une régression de notre taux/horaire (cf. l’éditorial « L’année 2009 au scanner » chapitre « Des vessies prises pour des lanternes ») autant avec le coefficient unique cela deviendrait plus délicat.
De l’obscurantisme volontairement entretenu par l’UNCAM
Avec un « acte unique » l’UNCAM ne pourrait plus jouer au jeu du chat et des dindons à plumer ni à la vraie-fausse réévaluation de nos honoraires en modifiant de-ci de-là quelques fumigènes négligeables de la NGAP. Majorer quelques coefficients (5, 7, 9, etc.) ça n’est pas, loin s’en faut, revaloriser notre lettre-clé (AMK, AMS, etc.) ni notre niveau de vie de manière substantielle et concrète. (Je rappelle que la « NGAP 2000 » en échange d’une saupoudrée de coefficients augmentés nous contraint à 1/3 de présence supplémentaire auprès de nos patients).
C’est la « réévaluation-baudruche ». L’arbre qui cache le diplodocus de la non-revalorisation.
Or, pour peu que l’on se donne la peine de prendre un bête stylo et une non-moins bête petite calculette l’on s’apercevra avec émerveillement que le bilan sur onze années de cette duperie d’Etat est formidablement négatif pour notre profession. Notre taux/horaire a fondu comme neige au soleil de manière incolore. Mais cela est remarquablement camouflé en trompe-l’œil par un accroissement significatif de notre activité – de notre temps de travail ou de notre non-respect de la NGAP, c’est selon – couplé à une baisse progressive de nos investissements, tant professionnels que personnels.
Nous avons troqué la déflation graduelle de notre taux/horaire par toujours plus de présence à la chaîne et toujours moins de libertés individuelles. Ou bien – et c’est sans doute notre plus grande réalité à tous – par une perversion et un contournement quotidien de la NGAP. Car, pour peu que l’on soit sincère, qui d’entre-nous la respecte in extenso ?…
L’Etat – et c’est bien cela au fond que je lui reproche – de part l’aveuglement de sa Politique de Santé à notre encontre et de vouloir incessamment réaliser des économies sur notre derme, a précipité toute une profession, pour sa survie, vers les chemins caillouteux de l’immoralité et la délinquance conventionnelle.
Pour poursuivre d’exister, nous devons être des hors-la-loi en porte-à-faux systématique.
Certes, les plus candides d’entres-nous, ceux qui poursuivent contre vents et marades d’appliquer la NGAP à la lettre, les lavandières qui lavent plus blanc ou qui recherche le Petit-Jésus dans leur crème de massage, travaillent toujours plus ou sont, eux et leurs familles, simplement de plus en plus pauvres. L’Etat, sur leur générosité humaniste, leur crédulité insondable en un document officiel, fait son petit-beurre. Mais les apôtres ne sont-ils pas faits pour être livrés aux lions ?…
Avec un « tarif unique » cette évidence de la décadence progressive de notre condition professionnelle ne pourrait plus échapper à personne ni poursuivre de faire la farce.
Mais là est tout le leurre, celui de la NGAP à coefficients multiples, dont la nature complexe et opaque n’autorise – volontairement – aucune lecture limpide de la situation.
L’œil de Moscou
La fragmentation de la NGAP permet le « pilotage » de notre activité par l’Etat. En réévaluant à loisir certains secteurs (par exemple les bronchiolites passées de AMK 5 à
ou en en dévalorisant d’autres (rééducation à la marche de la personne âgée) l’UNCAM imprime indiscutablement une orientation thérapeutique à notre profession.
Ceci est extrêmement périlleux pour notre activité car d’une part c’est une sélection, une ségrégation, une réduction, voir un appauvrissement de nos compétences, et qu’ensuite cela nous réduit à la Politique de l’offre et de la demande. Mais, hélas, pas à la nôtre ni à celle des patients ou à la réelle souffrance humaine – et c’est bien là tout le problème – mais à celle de l’Etat, toujours en mal de suffrages, et répondant aux médias et à la vindicte populaire.
Il va sans dire que, peu ou prou, alléchés par les nouveaux tarifs, soudainement nous devenons tous des experts ad oc de la rééducation respiratoire du nouveau-né. En contre-partie, nous désinvestissons progressivement les champs du maintien de l’autonomie chez nos seniors, ou les réduisons à peau de balle de séance.
Plus pernicieux encore, ce sont ces pans entiers de nos compétences qui disparaissent peu à peu dans les recoins poussiéreux de la NGAP, donc de nos cabinets, sous le joug d’une nomenclature fluctuante à souhait (d’Etat) et éminemment dirigiste.
Et que l’on ne parle surtout pas de temps ni de mérite consacrés ! Une bronchiolite (AMK8) c’est 15/20 minutes sur nos tables. Faire « marcher » (AMK6) un petit-vieux et lui faire traverser le parc de sa maison de retraite – habillage/chaussons/radotage de la « der des ders »/déshabillage compris – c’est 3/4 d’heure…
Toujours plus pernicieux ; la peopolisation de la Politique de Santé.
De manière récurrente, le manque de kinésithérapeutes apparaît dans le tube cathodique – donc chez vox populi qui interpellent alors l’Etat – à un seul moment de l’année et pour un seul secteur : la vague hivernale des bronchiolites. Soudainement la France entière s’éveille à notre cause et prend conscience de notre relative importance et de notre impossibilité, faute de bras et de volonté découragée par l’indigence des honoraires, à endiguer le phénomène.
Un gosse qui devient bleu par asphyxie devant les caméras de TF1 faute de kinésithérapeute, çà cause autrement qu’un petit vieux qui croupit dans un coin de son mouroir. Le gouvernement se prend alors le PAF sur le pif…
En précipitant des cohortes de kinésithérapeutes affamés vers les nouveaux paradis réévalués de la bronchiolite (AMK8) l’Etat a finement dissimulé la nature du malaise profond qui ébranle notre profession, et sa progressive dévalorisation. Tout en éteignant les révoltes populaires et médiatiques grondantes, elle poursuit – mais dans l’ombre et en concombre masqué – de nous tordre progressivement le cou.
Or, les plus fins stratèges syndicaux l’auront compris intuitivement, la bronchiolite est au kiné ce que le TGV est au cheminot ; la « paralyser » est notre seul mode d’expression un tant soit peu audible médiatiquement, et donc Etatiquement…
Une mentalité indécrottable de paramédical
Avant que de souhaiter émanciper la kinésithérapie, il conviendrait d’émanciper l’idée que l’on se fait de soi.
L’horodateur tarifaire est indiscutablement « l’enclume intellectuelle » du kinésithérapeute, ainsi réduit (et se vivant) à sa plus vile nature de paramédical subordonné, devant pointer sous risque de contrôle à son entrée d’usine, même si, paradoxalement, de cette usine il en est le patron. Car cela, plus que tout autre chose (même plus que la vile DEP) fait de nous des manouvriers hautement tutélaires, et donc présupposés inférieurs, car incompétents – ou pire, immoraux – de la médecine.
Imposer administrativement qu’un soin dure un temps défini et pouvoir nous l’opposer, c’est à la fois ne pas nous accorder une capacité de jugement, de libre-arbitre, mais également se défier de notre sens déontologique. Cette atteinte à notre compétence, mais surtout à notre moralité, devrait être vécue de manière humiliante par tous. Il semble que ce ne soit pas le cas…
Alors, pourquoi nous faire l’aumône des BDK (bilans), nous traiter soudainement comme des « grandes personnes » puisqu’en réalité nul ne nous considère comme capables de juger avec professionnalisme et conscience des hommes et des situations, et du temps à consacrer à chaque pathologie ?
De même nature, la suppression totale et sans arrière-pensées de la DEP (demande d’entente préalable) ou la prescription non-quantitative, ne pourront jamais être appliquées avec sincérité tant et aussi longtemps que le tarif « unique » ne le sera pas. Puisque pourquoi accorder à un praticien le droit de décider seul du nombre de séances par pathologie – ou de ne pas en prévenir l’Etat, ce qui revient au même – si l’on ne lui accorde pas en amont la capacité morale, le droit au jugement, à décider du temps qu’il faut y consacrer ? Ce serait d’un illogisme indicible…
Exactement pour les même raisons, l’accès au soin de « première intention » (pouvoir prendre séances chez le kinésithérapeute sans en passer par les fourches caudines du médecin-prescripteur) sans le tarif « unique » devient dès-lors un pur fantasme d’opérette.
Arrivé à ce point de notre raisonnement, nous comprenons combien « l’acte à tarif unique » devrait être la plus substantielle des revendications syndicales. Pour autant, elle ne l’est pas, loin de là, car peu de nos dignitaires représentatifs n’ont jamais véritablement conceptualisé l’importance en « clé de voûte » – tant financière que morale – d’une telle requête.
Tandis qu’avec cynisme mais perspicacité, dans une sorte de « match au finish », on leur jette incessamment des os à ronger (référentiel, fin de la libre-installation sur le territoire), ne leur laissant pas souffle reprendre, nos syndicats, hagards, déboussolés, en oublient les fondamentaux : la revalorisation de notre lettre-clé.
L’UNCAM, fine politicienne et bien moins candide, sait jouer à merveille de ces contradictions et surfer sur les vagues protestataires, promettant tour à tour la carotte de l’émancipation (disparition de la DEP) ou donnant le bâton de l’asservissement paramédical (retour de la DEP, référentiels). Et nos syndicats de s’y engluer continuellement sans ne jamais comprendre pourquoi la gadoue de la non-revalorisation leur colle aux bottes…
Pour autant, l’accès au tarif unique est le fil d’Ariane qui retient de ses petits bras délétères tout l’écheveau de notre non-émancipation et la stagnation de nos honoraires. Rien, sans lui, ne sera possible. C’est le nœud Gordien.
Faire « éclater » une nomenclature obsolète éparpillée en une constellation de coefficients tous aussi arbitraires que devenus rétrogrades et castrateurs serait indiscutablement remettre la kinésithérapie sur les rails de l’évolution. Le syndicat qui s’occuperait de cette seule tâche aurait toutes les chances de sortir la profession de l’ornière.
On ne peut pas bâtir une maison sans fondation solide. Or, en ce qui nous concerne, la fondation serait un acte fort et clairement rémunéré à sa juste valeur. Nous, semble-t-il, nous préférons les dalles-flottantes…
Après, nous pourrons toujours épiloguer autant que cela plaira sur le LMD (licence-maîtrise-doctorat) ou sur l’EPP (évaluation des pratiques professionnelles). Ils ne sont, dans l’instant, que pures vues de l’esprit.


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Finalement, heureusement qu’il y a internet pour découvrir des collègues qui disent haut et fort ce qui devrait être une évidence.
Un seul oubli: la dernière mesure très « people » d’un gouvernement qui ne sait plus quoi inventer, soutenu par l’ordre et les syndicats en place, qui consiste à nous contraindre, d’ici 2015 à créer les accès handicapés dans l’ensemble de nos cabinets sous peine de fermeture administrative!
Pour ce coup là et après trente années de bons et loyaux services, j’envisage de ranger mon diplome au tiroir et de chercher n’importe quel boulot plus rémunérateur…
sans doute une belle invention pour limiter le nombre de cabinets à ceux qui savent faire du chiffre sur la base d’une NGAP obsolète, mais au combien efficace pour ceux qui savent brancher leurs patients en batterie et qui sont comme par hasard aux commandes de l’ordre, et des syndicats…