Physioscope

Référentiels: mythes et limites

Nous avons entendu (et parfois, hélas, de sources officielles) les élucubrations les plus fantaisistes au sujet des « référentiels-kiné », allant du propos apocalyptique à celui d’une totale désinvolture. Or, de la désinformation naît l’obscurantisme, de l’obscurantisme le fantasme, et du fantasme les peurs les plus irrationnelles envers l’inconnu.

Une mise au point s’impose donc.

Le mythe de l’hyper-contrôle

Depuis le 28 mai 2010, six référentiels « opposables » sont au Journal Officiel, donc applicables. C’est-à-dire que six pathologies sont à présent codifiées en nombre maximum d’actes.

La prothèse totale de hanche, par exemple, c’est 15 séances. Si, pour une raison quelconque, un patient en nécessite davantage, il faudra alors revêtir sa petite robe de ténor du barreau pour aller défendre sa cause auprès du médecin contrôleur de la CPAM. Nous devrons faire un « dossier » de motivation. Le médecin contrôleur, en dernier ressort, reste celui qui tranche. Bien qu’il ait contre lui en amont l’avis (et l’ordonnance) d’un médecin prescripteur et l’opinion supposée éclairée d’un masseur-kinésithérapeute, que cela devrait induire chez lui un minimum de modestie, il n’a pas à justifier de sa décision. Pas de « dossier » pour lui. C’est donc une plaidoirie à charge.

Les six référentiels ont été établis de manière presque artificielle, tout du moins sur des bases statistiques qu’aujourd’hui nous savons assez peu sincères – pour ne pas dire foncièrement orientées – par l’UNCAM. L’UNCAM n’ayant pas en ce dossier – à l’évidence – le moindre souci d’exactitude ni de santé publique, mais purement bancaire.

La HAS a approuvé illico cinq de ces référentiels. Cela peut ne pas vraiment surprendre puisque, de longs feux, la HAS n’est plus une structure pédagogique morale ni indépendante de la Santé, mais le faire-valoir des budgets d’Etat, le label « honorifique » et « scientiste » des oukases gouvernementaux.

Pour autant la HAS, afin de conserver un semblant de crédibilité, a émis un (timide) avis défavorable sur le sixième référentiel. Il faut dire que nous gratifier d’un « zéro séance » de rééducation pour une opération du canal carpien frise l’indécence et fleure-bon le hold-up financier de l’UNCAM sur la santé de ses concitoyens.

L’UNCAM, égale à elle-même, n’eût que nife de l’avis vaguement consultatif de la noble institution vassalisée, ce qui n’est que justice puisque, en la matière, au-delà de ses moulinets verbeux, la HAS n’en a pas. L’UNCAM s’est assis, comme il se doit en un pays de droit, sur l’opinion des intellectuels de « la Haute ». Le « sixième amendement » est donc passé en force et sans base scientifique aucune, voire même en complet antagoniste avec toute réalité médicale connue et reconnue sur le terrain.

Nous pouvons donc pronostiquer qu’à l’avenir, par souci d’économie, de nombreux opérés du canal carpien poursuivront leur existence avec un handicap certain.

Nos syndicats représentatifs, FFMKR et UNION, en dépit d’un engagement préalable de la part de l’UNCAM (mais qui peut encore croire en la parole à géométrie variable de cette louvoyante institution ?) n’ont pas été conviés à l’élaboration d’un dossier pourtant lourd et conséquent pour la profession. L’UNCAM, sans doute par trop empressée de réaliser de substantielles économies, n’a pas souhaité prendre le chemin, certes ardu et peut-être un poil trop démocratique pour elle, de la négociation corporative, ni jouer le jeu des règles républicaines.

L’UNCAM a le pouvoir, donc elle en abuse, comme pour l’ASV, comme pour notre non-revalorisation depuis 11 ans.

L’Ordre des kinésithérapeutes, passé un temps, a bien tenté de ramener sa truffe dans le dossier des référentiels pour avis déontologique, et plus si affinité. Mais L’UNCAM et la HAS lui sont allègrement passés par-dessus l’épaule pour s’entendre comme larrons en foire dans son dos.

Le premier constat, c’est de dire que l’État, lui-même, ne respecte pas l’Ordre.

Aujourd’hui, trois nouveaux référentiels (lombalgie, méniscectomie, rupture de la coiffe des rotateurs) sont proposés par L’UNCAM à la HAS pour validation (pour mémoire, la HAS est subventionnée à 40% par les deniers de l’État…).

Pourquoi des référentiels ?

Nous emprunterons les mots de la bouche même de Frédéric Von Requiem, directeur reconduit de l’UNCAM : « Pour faire l’économie annuelle de 50 millions d’euros sur les dépenses de la kinésithérapie ».

Ce chiffre peut apparaître astronomique, mais, en vérité, il représente tout juste plus de 2% de la masse des dépenses allouées chaque année aux soins de la rééducation libérale (2 344 millions en 2008) soit à peine une année de « gel » de notre « enveloppe globale », nonobstant l’arrivé sur le marché de près de 1500 collègues, belgos ou primo-diplômés faméliques, pour encore très peu de départs compensatoires à la retraite.

Nous pouvons donc estimer à plus ou moins 1%/l’an l’effort d’économie sollicité.

Pour autant, il faut replacer ce chiffre dans sa cruelle relativité :

3.1%, c’est la progression des dépenses de la kinésithérapie libérale entre 2007/2008, soit 67 millions d’euros.
56491 millions, c’est le chiffre des dépenses de santé globales (toutes professions médicales confondues) de la médecine de ville en 2008.
215 milliard, soit 11% du PIB – l’attribution pour la médecine la plus forte au monde en part de budgets – c’est le chèque total alloué à la santé (privée/publique) en 2008, médecine/gestion de la médecine y compris. La France – quoi que l’on en pense – reste le leader incontesté en matière de richesses propres accordées à la santé de ses concitoyens. Mais – entendons-nous bien – en aucun cas celui du meilleur rendement.
11 années, c’est le gel – inadmissible – de notre lettre-clé.
20.66%, c’est la perte du pouvoir d’achat – inadmissible – du kinésithérapeute en 11 ans.
31.2%, c’est l’augmentation de la consultation du généraliste de ville en 12 ans.
0, c’est le nombre de kinésithérapeutes à l’Assemblée Nationale, au Sénat ou au gouvernement, ni encore dans la moindre commission discutant de l’attribution des enveloppes financières médicales (ceci expliquant sans doute cela).
7.2%, c’est l’évolution du chiffre d’affaires des infirmiers libéraux en 2008 (du fait, mécanique, de leur augmentation de 5.2% pour avoir accepté la « sectorisation »).
1.7%, c’est celui des généralistes.
3.2%, c’est celui des spécialistes (d’où l’évident échec du circuit « médicalisé » et du « généraliste-orienteur »).

Les limites du système

Axiome : pour contrôler, il faut des contrôleurs.

Nous ne pensons pas, en l’état, que les référentiels auront un grand impact à moyen/long terme sur le chiffre d’affaires du kinésithérapeute, ni donc, par voie de conséquence, sur la santé de nos concitoyens, et c’est heureux. Mais, à court terme, ce sera indubitablement la bérézina.

Certains météorologues des syndicats, un brin foutranciers (auxquels, avant analyse approfondie, nous avons cru nous-mêmes) annoncent une chute drastique de près de 30% des prescriptions. Même si cela est peut-être envisageable en primo intention (le temps de la régulation) en une seconde période c’est, évidemment, un poil alarmiste.

Plusieurs raisons à cela :

Très rapidement, le bureau de nos médecins contrôleurs va se retrouver inondé de dossiers en litige. Or, comme Frédéric Van Roekeghem, directeur de l’UNCAM, a dégrossi à grands coups de nitroglycérine ses rangs de fonctionnaires, il n’y a plus personne pour assumer le boulot. L’engorgement administratif, en un très bref délai, va donc être total.

Comme il en fut en son temps pour la DEP (trop nombreuses pour être contrôlées) il en sera ainsi pour les référentiels.

Trois dossiers par mois émis par 65 000 kinésithérapeutes, c’est 2 340 000 contentieux à assumer par an par moins d’une centaine de médecins contrôleurs. Voyez la farce…

Intuitivement, nous comprenons bien que le succès des référentiels ne peut pas reposer sur le seul bon vouloir du kinésithérapeute, sur sa volonté de dire « stop ou encore » à l’arrivée d’une nouvelle ordonnance et de se couper lui-même un bras. De plus, hiérarchiquement – et même juridiquement – il n’appartient pas au kinésithérapeute de s’opposer à un avis médical supposé prévalant sur le sien ni, déontologiquement, de pouvoir refuser un soin à un malade.

L’UNCAM ira donc au-delà.

Et, comme il vaut mieux s’adresser au bon Dieu qu’à ses saints, il sera fait appel, une fois de plus, au sens régulateur du médecin prescripteur qui, toujours davantage, devient le pivot-contrôleur et le bras financier armé des caisses – et donc de la médecine libérale (peut-être est-ce pourquoi il a été tant réévalué en 12 ans ?).

Nous supposons que nos toubibs des villes subiront à l’avenir une forte pression officielle, un possible intéressement pécuniaire, voir des tourments administratifs (pour les plus rebelles) à savoir appliquer ad hoc les référentiels.

Pour autant – et c’est bien là le point faible du système – un médecin reste prisonnier (du moins, nous l’espérons) de sa vertu soignante, au pire, de son clientélisme. Un prescripteur par trop soucieux de répondre avec zèle aux sirènes de l’UNCAM se retrouvera vite sur la touche et mis au banc de la société soignante.

Le médical de ville est un système interactif. Déshabiller Jean-Claude pour habiller Marcel c’est, en finalité, se retrouver tous à poil dans les plus brefs délais. Par expérience, et pour ce que j’en conclus de vingt années d’activité communale, un médecin qui ne prescrit pas de kinésithérapie (soit par choix, soit par désir de complaire aux objectifs administratifs) végète, car il n’est pas de taille à résister durablement au « lobbying » des patients et des paramédicaux prescrits. Dans l’imaginaire collectif, un généraliste est supposé palier aux affres existentielles de ses concitoyens, non pas jouer les banquiers de l’État.

De plus, il ne faut pas oublier que si les référentiels insultent l’intégrité et le libre arbitre du kinésithérapeute, ils ne le font pas moins de ceux du prescripteur. Nous devrions donc, rapidement, faire cause commune.

Le meilleur des mondes ?

L’objectif de l’UNCAM, c’est de référencer chaque acte de notre nomenclature jusque dans ses moindres recoins, tel que le connaissent déjà les cliniques. Une quelconque maladie ce sera « tant », à nous de nous démerder (ou non) dans l’enveloppe financière allouée. Et au patient, qui serait par trop alambiqué, d’aller au diable vauvert.

Il n’est pas en ce dossier – évidemment – question de Santé publique ni de consensus soignant, mais d’économie budgétaire.

Le patient de l’avenir – tout du moins dans la vision anglo-saxonne de l’UNCAM et si personne ne vient y mettre un frein – présentera un « ticket » de prise en charge PTH ou un « ticket » Parkinson. Sortir de ce « ticket » deviendra, à l’usage – et sans doute assez rapidement – presque mission impossible. Au-delà, interviendront ou non les mutuelles, ou bien le patient règlera, s’il en a les moyens, le surplus de sa poche.

A visage découvert, une médecine « à deux vitesses » verra un événement progressif, d’une manière bien plus « ultra-libérale » qu’à ce jour.

A nouveau les bossus, les chaussures orthopédiques, les boiteux – d’abord de manière insensible, puis plus coutumière – envahiront derechef nos paysages urbains et champêtres.

Les « vieux », laissés pour compte dans leur fauteuil-télé, cesseront d’aller acheter leur baguette de pain de peur – fort légitime – de se casser la binette au premier virage venu. Ils le feront donc entre la table et le frigo. A la Société d’assumer ensuite les frais de PTH.

Les lombalgiques, les opérés du canal carpien – car insuffisamment soignés – se colleront rapidement en maladie au long cours, pesant d’autant plus sur les prestations sociales.

Rapidement, la nomenclature « acte par acte » deviendra obsolète. Car, en effet, il n’y a plus de sens commun à maintenir des coefficients saucisonnés face à la « globalisation » des pathologies. Evidemment, l’on perd en finesse ce que l’on gagne en efficacité. Certains appellent çà l’évolution…

Seule chose positive, il y aura alors, pour nous tous, une probable simplification administrative, la maladie perdant au passage sa notion de complexité et d’individualité au service d’un diagramme économique plus réducteur et plus linéaire. La DEP disparaîtra. Tout sera bien plus facile à contrôler, donc à gérer.

Un logarithme informatique, implacable, car étalonné, prendra le relais du médecin contrôleur. L’ordinateur hululera à chaque « profil » un poil divergeant, dépêchant alors vers le patient ou le cabinet incriminé sa petite cohorte d’inspecteurs.

On ne contrôlera plus la « masse » diffuse, mais le réfractaire hors cadre. Un jeu d’enfant.

Évidemment, personne – et surtout pas à l’UNCAM – n’a anticipé l’impact, peut-être majeur, de ces mesures sur le corpus paramédical. 10, 20 ou 30% des cabinets libéraux, courant 2011/2012, se retrouveront-ils en situation de dépôt de bilan ? Personne ne peut le prévoir avec réalisme. D’autant que le numerus clausus des écoles – supposé protéger la pérennité économique des professionnels en place – n’a pas été une seconde, dans l’empressement thésaurisant, mis à l’ordre du jour.

Discussion autour d’un système « référentiel »

Tout d’abord, nous ne pouvons pas réfuter en bloc le désir de mettre en adéquation les besoins du malade et son coût juste et mesuré sur la Société, en harmonie avec les ressources nationales dont nous disposons, donc forcément castratrices. Car la Société, c’est aussi les retraites, le chômage, l’éducation, et autant de budgets difficiles à boucler et en dramatique déficit. Il y a des choix – forcément cruels – à faire. Et, je suppose, que personne n’aime à devoir les faire.

Mais « juste », qu’est-ce que cela veut dire et qui en décide ? Un généraliste augmenté de plus de 30% en 12 ans ? Un kinésithérapeute « gelé » depuis 11 ans ?

Par ailleurs, il n’apparaît pas déraisonnable d’émettre une « norme normative » à laquelle toute pathologie et tout praticien doivent répondrent en vertu d’une statistique implacable, car significative. Il y a çà de cruel en ces statistiques qu’elles ne sont jamais tant éloignées que cela d’une certaine vérité. En ce sens, l’UNCAM, si elle n’était pas si mercantile dans ses requêtes, est dans le « juste ». Les référentiels, en tant que concept – et non pas en tant que concepts UNCAMiens, car vilement corompus à l’aune des budgets d’État – ne sont pas infondés.

On ne peut décemment pas laisser un chèque en blanc aux hommes en blanc, sur la Société.

Nous avons, aujourd’hui, de manière incontournable, les outils statistiques et informatiques pour savoir combien « coûte » en moyenne l’accident PTH, comme combien « vaut », en rendement pondéré, une assurance auto. Il est juste que l’on réclame des comptes à ceux qui, de manière outrancière, émargent des soins, comme il est raisonnable, pour une mutuelle, de demander à un conducteur de se justifier de son cinquième accident-responsable en un an.

Nous parlons d’argent collectif, donc de charges sociales que chacun d’entre- nous supporte. Nous parlons également d’une médecine hors d’haleine, que nous vivons au-dessus de nos moyens, et qui ne poura plus perdurer durablement dans cette situation de déficit chronique.

Pour autant – et ce sera notre plus grand reproche fait à l’UNCAM – c’est que ses statistiques sont sciemment malhonnêtes. Elles ne comportent aucune vérité scientifique connue ou reconnue, mais sont le reflet d’un calcul interne et opaque, d’un désir prégnant d’économie, quoiqu’il advienne des patients, de la Santé publique, et des thérapeutes. Ce n’est pas l’œuvre d’une institution vertueuse ni crédible au service de la collectivité, mais d’une manufacture bancaire tapant sur le plus faible et le moins représentatif politiquement.

Qui trop embrasse mal étreint

Tout d’abord, les référentiels n’avaient, en la situation actuelle, aucune raison expresse d’exister. La kinésithérapie, de 2008 à ce jour, a démontré sa capacité mature à savoir rester dans l’enveloppe des dépenses annuelles qui lui est allouée, même un brin en-deçà.

Aucune mesure d’accompagnement – et c’est bien cela qui est dramatique – n’a été prévue avec les référentiels:

Ni augmentation de la lettre-clé, ni de ses coefficients.

L’impact à terme des référentiels sur l’activité de la profession n’a aucunement été mesuré. Pas la moindre statistique projective à ce sujet. Car l’UNCAM , en la matière, n’a fait aucune étude préventive.

Aucun « signal d’alarme » n’a été mis en place pour stopper le train des mesures au cas où celui-ci, par trop efficace, outre-dépasse ses objectif en propulsant la kinésithérapie vers le néant prescripteur. Pas le moindre système régulateur d’un génocide professionnel possible.

Nous estimons à trois ou quatre années le délai d’impaction de ces mesures sur notre quotidien soignant et financier. Soit le temps d’une promotion d’élèves en masso-kinésithérapie. A-t-on prévu de baisser en conséquence le numerus clausus des écoles – dès aujourd’hui – afin de préserver l’avenir et la viabilité économique des praticiens en place ou à venir ?

En vérité – et c’est bien cela qui est inadmissible – l’UNCAM joue aux apprentis sorciers, sans filet aucun, avec l’avenir de 65 000 professionnels et 200 000 ayants droit (leurs familles). Sans parler des conséquences sur des millions de patients et sur la Santé publique.

Ce dossier – pourtant majeur – a été « ficelé » à la va-vite, sans consultation avec les professionnels, sans garantie aucune de fiabilité ou de viabilité, ni la moindre étude socio-économique crédible. On pilote « à vue ».

Voilà pourquoi en l’état, face à ces mesures bâclées, il est permis de redouter le pire, qu’il faut combattre la notion même de « référentiel » et soutenir nos syndicats en ce combat. Non pas que les référentiels soient intrinsèquement infondés, mais parce qu’il nous appartient – pour nos patients, pour l’avenir de nos familles – de faire preuve d’une raison que la raison d’État ignore ; la modération.

Car, le risque majeur est bien celui-là : celui du dérapage incontrôlé, car mené par des gens incontrôlables.